- 고혈압 분류 ※ JNC8 가이드라인에 의한 고혈압 분류 카테고리 수축기 혈압(mmHg) 이완기 혈압(mmHg) 정상 120 미만 그리고 80 미만 고혈압 전 단계 120-139 또는 80-89 고혈압(Hypertension, HTN) 1기 고혈압 140-159 또는 90-992기 고혈압 160 이상 또는 100 이상
- 고혈압은 종말기관 손상과 관련이 있으며 혈압이 115/75mmHg 기준으로 20/10mmHg씩 증가할 경우 심혈관질환 위험은 2배가 된다.
고혈압은 원인이 명확히 알려진 2차성 고혈압(Secondary HTN)과 원인이 명확하지 않은 본태성 고혈압(Essential HTN, Primary HTN)으로 분류할 수 있는데, 2차성 고혈압의 경우 고혈압 환자의 10~15% 정도뿐이고 나머지 85~90%는 원인이 불명확한 본태성 고혈압에 해당한다.
2차성 고혈압의 원인으로는 쿠싱증후군(Cushing’s syndrome), 대동맥축착(Coarctation of heaorta), 크롬친화세포종(Pheochromocytoma) 등이 있다.
2. RAAS 일반적인 고혈압 환자에게 사용되는 ARB/ACEi는 RAAS 시스템에 관여하는 약물이다.
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※ RAAS 기전
신장으로의 혈류량이 감소하면 사구체의 횡세포(Juxtaglomerularcell)가 프롤레닌(Prolenin)을 레닌으로 전환시키고, 레닌은 간에서 생성된 안지오텐신을 안지오텐신I로 전환시킨다.
그리고 안지오텐신I는 안지오텐신 전환효소(ACEi)에 의해 안지오텐신I로 전환되는데, 안지오텐신I가 혈관을 수축시키고 소듐(나트륨) 및 수분을 저장시켜 혈압이 상승하게 된다.
따라서 RAAS 시스템에 의해 생성된 안지오텐신 II 작용을 차단하는 ARB(안지오텐신 수용체 차단제, Angiotensin Receptor blocker)와 안지오텐신 II의 생성을 차단하는 ACEi(Angiotensin convertingenzyeminhibitor) 약물을 사용하면 혈압을 낮출 수 있다.
RAAS 시스템
3. ACEi(Angiotensin convertingenzymeinhibitor, 안지오텐신 전환효소 억제제) ACEi 약물은 Captopril, Enalapril, Lisinopril처럼 이름이 ‘~pril’로 끝난다.
ACEi 약물은 안지오텐신1을 안지오텐신2로 전환시키는 효소인 ACE를 억제하고 브라질(Bradykin, 혈관확장인자)을 비활성화하는 Peptidyldipeptidase를 억제해 혈관을 확장시킨다.
또한 ACEi 약물은 PGE2(Prostaglandin E2)와 Prostacyclin과 같은 혈관 확장 물질의 합성을 촉진시키는 것으로 알려져 있다.
※ 특징
심박수와 심박수는 크게 변화시키지 않지만 말초혈관저항(PVR)을 크게 감소시켜 혈압을 낮춘다(혈압=심박수*말초혈관저항). 또한 ACEi 약물은 Renin 활성이 높은 상황에서 효과적으로 알려져 있으며 단백질을 감소시키고 신장 기능을 안정화시켜 만성콩팥병 환자(Chronickidneydisease, CKD) 환자 치료에 특히 유용하다.
뿐만 아니라 고혈압을 동반하지 않는 당뇨병 환자에게도 추천되는 약물이기도 하다.
다만 ACEi의 부작용으로는 저혈압, 어지럼증, 고칼륨혈증, 그리고 브라디키닌 증가로 인한 혈관부종(by브라디키닌의 혈관확장작용) 및 마른기침이 있으며 임산부의 경우 조산(Stillbirth) 및 선천성 기형(Congenital malformation)의 위험성 때문에 금기에 해당한다.
※ ACEi 약물의 역동학적 특징 ACEi 용량(Dose) Peakonset 반감기(Halflife) 상품명 (Tradename) Captopril 25 mgbidortid 2h 2.2 h Capoten Enalapril 5 mgqd 6h 11 h Renitec Lisinopril 10 mgqd 6h 12 h Zestril Benazepril 10 mgqd 3h Cibacen
4. ARB(Angiotens in receptor blocker, 안지오텐신 수용체 차단제) ARB 약물은 로사탄이나 발사탄처럼 이름이 ‘~사탄’으로 끝난다.
ARB 약물은 Angiotensin II type 1(AT1) 수용체를 차단해 ACEi와 달리 브라질 대사에 영향이 없다는 특징이 있다.
따라서 혈관부종이나 마른 기침 부작용이 ACEi보다 적다는 특징이 있다.
ARB도 ACEi와 마찬가지로 제2형 당뇨병 환자에게 신부전을 예방하는 효과가 있는 것으로 알려져 일차 치료제로 권장된다.
ARB 약물의 부작용으로는 고칼륨혈증 및 기립성 저혈압 등이 있으며 임신 중 금기에 해당된다.
ARB 용량 (Dose) 상품명 (Tradename) Losartan 25 mgqd Cozaar Telmisartan 20 mgqd Micardis
5. CCB(Calcium channel blocker, 칼슘 채널 차단제) 칼슘 채널 차단제 CCB 약물은 Dihydropyridine계 약물(DHP)과 Non-dihydropyridine계 약물로 나눌 수 있다.
전자의 약물이 암로디핀(Amlodipine)또는 니페디핑(Nifedipine)과 함께 이름이 ‘~dipine’로 끝남. 후자에 속하는 약물이 대표적으로 Verapamil과 Diltiazem등이 있다.
CCB약물은 심근 L-type calcium channel을 차단하고 칼슘 유입을 저해하는데, 이는 심근 수축력을 감소시키고 혈압을 낮추기. CCB는 심장만 아니라 평활근의 칼슘 채널에도 작용하고 혈관을 확장시킴으로써 혈압을 낮추는 작용을 갖고 있지만 Dihydropyridine계 약물은 심장으로부터 칼슘 채널을 차단하는 농도보다 낮은 농도로 평활근의 칼슘 농도를 차단하는 것이 알려진(Non-dihydropyridine계는 반대).
CCB약물의 부작용으로는 적지만 칼슘 유입의 과도한 억제에 의한 빈맥, 심부전 등이 있다.
그 밖에 심근 경색의 위험도 증가와 식욕 부진, 구토, 홍조, 구역, 그리고 변비 등이 있다.
DihydropyridineBA(생체 이용률)반감기(Half life)적응증 용량(Dose)Amlodipine65-9030-50h, 협심증, 고혈압 5-10mg, PO, qdNifedipine45-704h, 협심증, 고혈압, 레이노 증후군 3-10mcg/kg, 정주;20-40mg, PONon-dihydropyridineDiltiazem40-653-4h, 협심증, 고혈압, 레이노 증후군 75-150mcg/kg, 정주;30-80mg, POVerapamil20-356h, 협심증, 고혈압, 부정맥, 편두통 75-150 mcg/kg, 정주;80-160mg, PO
6.Beta Blocker(베타 차단제)Beta blocker는 Propranolol, Carvediolol, Metoprolol, Atenolol과 함께 이름이 ‘~olol’에서 끝나고 심장의 Beta 1수용체를 차단하고 혈압을 감소시킨다.
이들 약물은 대체로 경증의 고혈압으로 중증도의 고혈압에도 효과적이다.
특히 Beta blocker들은 심근 경색 후 사망률을 낮출 수 있으며 일부 약물은 심부전 환자에서 사망률을 낮출 수 있기 때문에 이들 환자에서 사용이 유익함.
베타 블로커는 장기간 복용해서 투약을 중단하게 될 경우, 빈맥, 신경 과민 등 금단 증세가 나타날 수 있다.
이는 장기간 베타 블로커를 사용함으로써 Beta수용체가 상향 조절(Upregulation) 된 때문이다.
Propranolol(프로프라놀롤)
프로프라놀롤 구조 프로프라놀롤은 지용성이 높고 심장의 Beta1 수용체뿐만 아니라 Beta2 수용체에도 작용하는 비선택적인 Betablocker이다.
따라서 천식 환자의 경우 증상을 악화시킬 수 있다.
참고로 프로프라놀롤을 유효성분으로 하는 약으로는 편두통 및 불안 완화 목적으로 복용 가능한 인디놀이 있다.
2. Metoproll & Atenolol
순서대로 메토프로롤 및 아테놀롤 구조 심장 Beta1 recepptor에 선택성 있는 약물로 고혈압 치료에 가장 널리 사용된다.
Propranolol과 비교해 보면 Beta1 수용체를 차단하는 효력은 비슷하지만 Beta2 수용체를 차단하는 효력은 50~100배 정도 낮다.
Metoprol은 CYP2D6에 의해 대사되는 것이 특징.
3) 에스몰롤 (에스몰롤)
에스모롤 구조 에스몰롤은 베타1 수용체를 선택적으로 차단하는 약물(Cardio-selectivebeta-1-blockers)로 Esterase에 의해 신속하게 분해되므로 반감기가 매우 짧다는 것이 특징이다.
또 이 약물은 정맥주사로 투여되는(IVinfusion) 특징이 있다.
에스몰로는 주로 수술 중과 직후에 고혈압을 관리하기 위해 사용된다.
※ 베타블로커의 역동학적 특징 Betablocker Halflife BA(%) Initialdose Maintenancedose Propropropropropropropropropropropropropropropranol 3-5h2580mg/dMetoprol 3-7h4050-100mg/d200-400mg/dAtenol 6h6050mg/d50-100mg/dEsmol 9m
7. Diuretics(이뇨제) 이뇨제는 체내 수분과 나트륨을 배설시킴으로써 혈압을 낮추는 약물이다.
이뇨제는 대부분의 환자에서 10-15mmHg의 혈압을 감소시키고 경증~중등도(Mild tomoderate)의 본태성 고혈압 환자 치료에 단독 사용이 가능하다.
이뇨제로는 Thiazide계 이뇨제(ex. Chlorthalidone과 Henle Loop 고리에 작용하는 이뇨제(ex. Furosemide), Potassium sparingaldosterone antagonist(ex. Spironolactone) 등이 있다.
이뇨제, 출처: ‘Use of Diuretics in Patients with Hypertension’, NJEM
- Chlorthalidone (클로르타리돈)
Chlorthalidone 구조 Chlorthalidone은 원위세뇨관(Distalconvoluted tubule)에 작용하여 Na/Clsymporter를 차단함으로써 나트륨 재흡수를 감소시키는 약물이다.
티아지이드계 이뇨제는 경증 또는 중등도 고혈압, 그리고 신장과 심장 기능이 정상인 환자에게 적절한 약물이다.
한편, Chlortalidone의 경우 CKD(만성 신장병) 환자의 고혈압 개선에도 효과가 있다는 연구 결과도 있다.
2) Furosemide (퓨로세마이드)
Furosemide 구조 Furosemide는 다른 Loop Diuretics와 마찬가지로 Cltranceport 채널에 결합하여 Na/K/Clcotransporter를 억제함으로써 물과 함께 나트륨과 칼륨 그리고 염소를 배출시킨다.
퓨로세마이드와 같은 Loopdiuretics는 thiazide계 약물과 달리 eGFR이 30-40ml/min 이하인 신기능부전 환자에서도 효과적이며 나트륨 저류가 현저하게 나타나는 심부전 및 간경변 환자의 경우, 그리고 소듐 저류 특성을 가진 약물을 함께 사용하는 경우에도 효과적인 약물이다.
※ 참고문헌 Katzung Pharmacology